Αντιμετωπίζετε κάποιο γενικό πρόβλημα υγείας;
(Καρδιαγγειακό, Αναπνευστικό, Γαστρεντερικό, Ουροποιογεννητικό, Νευρικό, Αιμοποιητικό Σύστημα)
Αναφέρετε αναλυτικά

Έχετε πρόσφατα χειρουργηθεί ή δεχθεί την φροντίδα γιατρού για οποιονδήποτε λόγο;
Αναφέρετε αναλυτικά

Υπάρχει κάποια χρόνια ή προσωρινή δερματολογική διαταραχή;
(Δερματίτιδα, Ακμή, Φωτοευαισθησία, Απλό Έρπη Τύπου 1 ή 2, Ψωρίαση, Ουλές/Χειλοειδή, Δερματικοί Όγκοι)
Αναφέρετε Αναλυτικά

Συμπληρώστε επιγραμματικά τα παρακάτω.
Αλλεργίες, Φαρμακευτική Αγωγή, Κακοήθη Νοσήματα, Νεοπλασίες, Ενθέματα Σιλικόνης/Κολλαγόνου